ご家庭のお客さま

GAS得プラン 郵送でのお申込み(申込書の取り寄せ)

下記必須項目をご入力ください

【ご入力に関するご注意】
英数字は半角文字、それ以外は全角文字でご入力をお願いします。半角カタカナは使用しないでください。
機種依存文字はご使用にならないでください。
機種依存文字一覧

入力エラー
必須項目
  • 「ご希望のカタログをお選びください。」
  • 「姓(漢字)」
  • 「名(漢字)」
  • 「セイ(フリガナ)」
  • 「メイ(フリガナ)」
  • 「郵便番号」
  • 「都道府県」
  • 「市区町村・番地」
  • 「電話番号」
  • 「メールアドレス」
  • 「メールアドレス【確認用】」
  • 「個人情報取り扱いへの同意」
が入力または選択されていません。もう一度入力し直してください。

メールアドレスが一致しません。再度お確かめください。

お名前

 

姓 (全角)
名 (全角)
セイ (全角)
メイ (全角)

住所

 

郵便番号 (半角数字/入力例:0123456(ハイフンなし))

郵便番号に誤りがないかご確認ください。または住所を直接ご入力ください。
都道府県
市区町村・番地 (全角)
ビル・マンション等 (全角)
(ビル・マンション等にお住いの方のみご入力ください)

電話番号

 

(半角数字/入力例:0123456789(ハイフンなし))

ガスご使用番号(13ケタ)

 

(半角数字)

メールアドレス

 

メールアドレス (半角英数)
メールアドレス【確認用】 (半角英数)
確認用メールアドレスが一致しません。

下記の「お客さま情報の取り扱いについて」をご確認の上、「同意して申込む」をタップしてください。

ご入力いただいた氏名、住所、電話番号、メールアドレス等の個人情報は、カタログのお届けや、お電話・郵送・電子メール等での商品・サービスのご案内に利用させていただきます。ご同意の上、上の「同意して申込む」をタップしてください。

  • ※土・日・祝日・年末年始のお申込みは、翌営業日以降の対応とさせていただきます。あらかじめご了承ください。